غربالگری کرونا سمت دانشجو استاد کارمند جنسیت خانم آقا نام(ضروری)نام خانوادگی(ضروری)کدملی(ضروری)شمراه همراه(ضروری)سابقه ابتلا به کدام بیماری را دارید فشار خون نقص ایمنی بیماری مزمن ریوی بیماری قلبی سرطان آیا در ۱۵ روز گذشته احساس تب و لرز داشته اید؟(ضروری) بله خیر آیا در ۱۵ روز گذشته سرفه خشک بیش از یک روز داشته اید؟(ضروری) بله خیر آیا در ۱۵ روز گذشته احساس تهوع، استفراغ و یا اسهال داشته اید؟(ضروری) بله خیر در طول ۱۵ روز گذشته آیا یکی از اعضای خانواده و یا فامیل که با شما در ارتباط بوده، یکی از علائم اشاره شده فوق را داشته است؟(ضروری) بله خیر در طول ۱۵ روز گذشته آیا فرد ترخیص شده، مشکوک، درمان سرپایی، بستری به علت بیماری کرونا ویروس در خانواده یا نزدیکان شما وجود داشته است؟(ضروری) بله خیر نتیجه تشخیص چه بوده است؟رضایت من با سیاست حفظ حریم خصوصی موافقم.